ПОЛОЖЕНИЕ о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «Стоматология+»
ПОЛОЖЕНИЕ
о внутреннем контроле качества и безопасности
медицинской деятельности в ООО «Стоматология+»
- 1. Общие положения.
1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «Стоматология+» (далее – Положение) устанавливает единый порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам.
1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:
Федеральным законом от 22 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Законом Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012
№ 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»;
постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.96 № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»;
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в ООО «Стоматология+».
1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:
проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;
выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;
регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;
оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;
изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;
анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в ООО «Стоматология+».
1.5. Основные термины и определения, используемые при организации и проведении контроля качества медицинской помощи:
контроль качества медицинской помощи - определение соответствия оказанной медицинской помощи, установленным на данный период стандартам и современному уровню медицинской науки и технологий с учетом объективно имеющихся потребностей отдельных пациентов;
2. Порядок организации и проведения контроля качества
медицинской помощи.
2.1. Контроль качества медицинской помощи проводится в ООО «Стоматология+».
2.2. Контроль качества медицинской помощи осуществляется работником, назначенный приказом главного врача ООО «Стоматология+». (далее - ответственным за проведение контроля).
2.3. Контроль качества медицинской помощи в ООО «Стоматология+» осуществляется за медицинскими работниками.
2.4. В ООО «Стоматология+» обеспечивается прохождение ответственным за проведение контроля тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи с установленной периодичностью.
2.5. Ответственный за проведение контроля несет персональную ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации.
2.6. Контроль качества медицинской помощи проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в ООО «Стоматология+» независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов.
2.7. Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).
2.8. В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
случаи заболеваний со значительно (более 50 % от средних) удлиненными сроками лечения;
случаи расхождений диагнозов;
случаи первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями были выявлены дефекты медицинской помощи.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.
2.9. Устанавливаются следующие минимальные объемы проведения контроля качества медицинской помощи:
не менее 4 экспертиз в течение месяца.
2.10. В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в месяц).
2.11. Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, оформлению медицинской документации, с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.
2.12. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственный за проведение контроля руководствуется: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.
2.13. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:
сбор жалоб и анамнеза;
проведение клинико-диагностических мероприятий;
оформление диагноза;
проведение лечебных и профилактических мероприятий;
оформление медицинской документации.
2.14. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:
критерий своевременности оказания медицинской помощи – отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий объемов оказания медицинской помощи - отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий соблюдения медицинских технологий - отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;
критерий безопасности оказания медицинской помощи - отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в ООО «Стоматология+» правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
2.15. Критерии качества медицинской помощи используются ответственными лицами за проведение контроля при оценке каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи:
|
Составляющие случая оказания медицинской помощи
|
Критерии оценки |
Варианты оценки |
|
Сбор жалоб и анамнеза |
Критерий объемов |
- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют |
|
Диагностические мероприятия |
Критерий своевременности |
- своевременно; - несвоевременно |
|
Критерий объемов |
- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют |
|
|
Критерий соблюдения медицинских технологий |
- назначены оптимально; - соблюдались; - не соблюдались
|
|
|
Критерий безопасности |
- риск минимизирован; - риск не минимизирован |
|
|
Критерий эффективности |
- целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут |
|
|
Оформление диагноза |
Критерий своевременности |
- своевременно; - несвоевременно
|
|
Критерий объемов |
- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют |
|
|
Лечебные мероприятия |
Критерий своевременности |
- своевременно; - несвоевременно |
|
Критерий объемов |
- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют |
|
|
Критерий соблюдения медицинских технологий |
- соблюдались; - не соблюдались |
|
|
Критерий безопасности |
- риск минимизирован; - риск не минимизирован |
|
|
Критерий эффективности |
- целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут |
|
|
Критерий преемственности |
- соблюдались; - не соблюдались |
|
|
Оформление медицинской документации |
Критерий объемов |
- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствует |
|
Качество технического этапа изготовления и ремонта зубных протезов, проводимых индивидуальным предпринимателем Евсеенковой Татьяной Алексеевной |
Критерий соблюдения медицинских технологий |
- соблюдались; - не соблюдались
|
|
Критерий эффективности |
- целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут |
|
|
Критерий безопасности |
- риск минимизирован; - риск не минимизирован |
2.16. По результатам экспертизы случая оказания медицинской помощи ответственный за проведение контроля формулирует в протоколах экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение №1 к данному Положению) дефекты, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, определяют коэффициент качества, выносят итоговое заключение о качестве медицинской помощи на основании коэффициентов качества:
качественно оказанная медицинская помощь;
качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента;
некачественно оказанная медицинская помощь.
2.17. Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи, регистрируется в журнале контроля качества медицинской помощи (приложение №2 к данному Положению), доводится до врача и является предметом обсуждения среди сотрудников.
Журнал контроля качества медицинской помощи заполнятся в соответствии с Инструкцией по ведению журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи (приложение №3 к данному Положению).
2.18. Ответственное лицо за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимает меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи.
2.19. Журналы контроля качества медицинской помощи и протоколы экспертной оценки качества медицинской помощи хранятся в ООО «Стоматология+» 5 лет.
2.20. Анализ проведенного контроля качества медицинской помощи должен содержать следующие сведения:
1) отчетный период;
2) объемы проведенного контроля качества медицинской помощи:
количество пролеченных больных;
количество проведенных экспертиз;
3) результаты проведенного контроля качества медицинской помощи с подсчетом общего коэффициента качества по ООО «Стоматология+» при необходимости - каждого отдельно взятого врача-специалиста, по итогам экспертизы законченных случаев лечения его пациентов за отчетный период времени:
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 1,0-0,8);
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи (коэффициент качества 0,7 -0,6);
количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 0,5-0);
структура дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты лечебно-профилактических мероприятий; дефекты оформления медицинской документации;
4) краткие сведения о мерах, принятых ответственным лицом за проведение контроля по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи;
5) предложения по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи для медицинского работника;
6) Ф.И.О., должность, подпись ответственного за проведение контроля.
2.21. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается главным врачом ООО «Стоматология+».
Приложение № 3 к Положению
о внутреннем контроле качества и безопасности
медицинской деятельности
в ООО «Стоматология+» от 11 января 2012 года
ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЕДЕНИЮ ЖУРНАЛА
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. В 1 графе журнала указывается порядковый номер экспертизы. Нумерация обнуляется с начала каждого календарного года.
2. Во 2 графе указывается отчетный период (месяц, квартал, год), подвергшийся экспертной проверке.
3. В 3 графе указывается Ф.И.О. лечащих врачей, медицинские карты которых были взяты на экспертизу.
4. В 4 графе указывается Ф.И.О. зубного техника, выполнившего технический этап работы.
5. В 5 графе указывается количество законченных случаев оказания медицинской помощи в отчетном периоде, подвергшемся экспертной проверке.
6. В 6 графе указывается количество проведенных экспертиз по количеству проверенных амбулаторных карт стоматологического больного.
7. В 7 графе указывается процент выполнения ответственными лицами обязанностей по внутреннему контролю качества медицинской помощи от числа случаев законченного лечения .
8. В графах с 8 по 19 указывается количество выявленных при проведении проверки дефектов медицинской помощи в абсолютных цифрах и в % отношении от числа проведенных экспертиз:
в 8-9 графах – дефекты, допущенные при сборе жалоб и анамнеза,
в 10-11 графах – дефекты, допущенные при проведении диагностических мероприятий,
в 12-13 графах - дефекты, допущенные при постановке и формулировке диагноза,
в 14-15 графах – дефекты, допущенные при проведении лечебно-профилактических мероприятий,
в 16-17 графах - дефекты, допущенные при оформлении медицинской документации,
в 18-19 графах - дефекты, допущенные на техническом этапе изготовления и ремонта зубных протезов, проводимого индивидуальным предпринимателем Евсеенковой Татьяной Алексеевной.
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи в соответствующей графе ставится прочерк.
9. В 20 графе дается итоговая оценка качества медицинской помощи с Коэффициентом качества общего для врача за период проверки, с учетом дефектов, зафиксированных в предыдущих графах:
качественно оказанная медицинская помощь (аббревиатура – «КМП») с коэффициентом качества 1,0-0,8;
качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти (аббревиатура – «ДМП») с Коэффициентом качества 0,7-0,6;
некачественно оказанная медицинская помощь (аббревиатура – «НКМП») с Коэффициентом качества 0,5-0.
10. При заполнении журнала контроля качества медицинской помощи допускается использование общепринятых сокращений и аббревиатур.